Hallux Valgus (juanete), segundo dedo en garra, supraductus. Operación que se complicó, un pequeño gran susto.

El mes de Noviembre terminó bien, y el primer día de Diciembre ha sido estupendo, hemos comenzado el mes de forma inexplicable, muchos pacientes y en esta ocasión, también muchas quiropodias, esperemos siga así. Hoy he tenido un conato de agresión verbal un tanto desagradable con una paciente de DKV a la cual al final, le dije que se fuese a quejar a su compañía, que a mi no me dijese ya ni palabra. La paciente venía por un problema en los metatarsianos, un problema traumático y le expliqué amablemente que eso no se lo cubría su compañía, que DKV solo cubre la quiropodia básica, ni siquiera una quiropodia extensa, onicogrifosis, ni nada por el estilo y ella decía que sí, que el podólogo le entra por su compañía y la tenía que atender y yo, en lo mío, que por DKV no la miraba. Finalmente un poco enfadada dijo que se iba a protestar a la dirección de la compañía DKV y le dije que hacía muy bien, pero que yo por esa compañía no atiendo ninguna patología ya que dicha compañía, no paga por ello. Me gusta que los pacientes de las compañías se vayan a quejar a ellas para que vean que vienen al PODÓLOGO, no al callista, y que demandan mas cosas que una simple quiropodia. En fin con el tiempo todo se andará pues ya hay compañías que si lo negocias personalmente, finalmente aceptan muchas cosas y es posible llegar a un acuerdo con ella, incluso de precios y no los marcados para el resto de los profesionales, cada uno puede negociar sus posiblilidades y hay traumatólogos que cobran 150 por una rodilla y otros 300 euros por lo mismo, lo mismo pasa con los podólogos, unos cobran en la misma compañía por una quiropodia 10€ y otros 18€. Cada uno que se arrasque como pueda, ahora algunos piden solidaridad con el resto.

Pasando a otro tema, ahora voy a poner la operación que realicé ayer en la que estuvieron presentes Miguel Angel Agudo y Jorge Buch. Las fotos las sacó Miguel Angel y tiró como unas 80 fotos, pero la mayoría para tirarlas a la basura (Miguel Angel, a ver si nos aplicamos con la fotografía macho), por lo cual, pongo las mejores aunque había otras muy interesantes que no se ven bien pues estaban todas borrosas y movidas, y otras sin enfocar.

La paciente tenía un Hallux Valgus considerable y un dedo en garra y supraductus semi rígido.

Después de valorar las posiblilidades quirúrgicas me decidí a realizarle un Austin Yongswick, artroplastia, capsulotomía y liberación del plato flexor.

Después de anestesiar a la paciente, nos lavamos.

Realizando la isquemia.

Incisión

Fascia.

Liberación del lado lateral para localizar el Adductor. Podemos observar claramente el extensor largo del primer dedo.

Tenotomía del Add realizada.

Capsulotomía en L invertida, brazo longitudinal dorsal.

Capsulotomia, brazo horizontal, se ve con claridad la separación capsular.

La paciente presentaba una càpsula delgadita, un tanto frágil. Este tipo de cápsulas, cuando realizamos la cirugía por técnica MIS, dudo mucho que la preservemos intacta aunque seamos muy cuidadosos, en principio, por que no sabemos como será la cápsula, y segundo, por que a campo abierto a veces, incluso se desgarra un poco; imaginaros, los que hacemos MIS, cuando intentamos despegarla.

Una vez despegada toda la cápsula, luxamos la articulación y exponemos la cabeza del metatarsiano con el juanete (exóstosis, bunion, como queráis). Vemos la calidad, la mala calidad del cartílago articular y la artrosis que presenta la paciente.

Vista lateral del juanete y exostectomía, a mi me gusta mas llamarla así que de la otra forma, ya me entendéis algunos.

Pedazo de hueso extirpado y que posteriormente nos servirá para realizar un injerto, ya veréis.

El corte, como podéis ver en la foto, es oblícuo, no horizontal, respetando la linea corredera articular del sesamoideo.

Inserción de aguja K que nos sirve como guía para realizar la osteotomía.

Osteotomía del brazo dorsal del Austin.

Osteotomía plantar pero mas oblícua, un tanto horizontalizada, nos da mas estabilidad, es una pequeña modificación.

Osteotomía sin haber realizado todavía la osteotomía plantaflexora y Yongswick, de la cual, mi amigo Miguel Angel, no tiró ni una sola foto decente, no pudiendo ponerlas por no verse nada mas que todo nublado, como si uno tuviese cataratas, jajaja.

Desplazamiento de la cabeza hacia dentro.

Vemos como al desplazar la cabeza, sobresale parte del cuerpo metatarsal que posteriormente tenemos que eliminar.

Fijación de la osteotomía con aguja de Kirschner.

Solo con la tenotomía del Add. y la osteotomía, vemos como el dedo ha corregido su posición y se ha colocado derecho, recto, tal vez en exceso pues desplacé bastante la cabeza del metatarsiano al tener una cabeza y cuerpo diafisarios suficientemente anchos.

Con la sierra sagital corto el trozo sobrante y que sobresale al desplazar la cabeza, prominencia del metatarsiano.

Aquí se presentó la primera complicación. Al resecar el trozo sobrante de la diáfisis del metatarsiano, se presentó un quiste intraóseo que no vimos en el radiografía. Al sacar el quiste, vemos la gran oquedad que queda y por la cual vemos la aguja K.

Introducimos el elevador de periostio y el quiste es intramedular, afectando a parte de la diáfisis del metatarsiano. Aquí viene lo que comenté al principio. Con el hueso del juanete, realicé un autoinjerto para rellenar todo el hueco que había quedado al sacar el quiste.

Así quedó la zona, casi ni se notaba. A todo el hueso le quité la zona cartilaginosa y lo tallé, introduciéndolo en la zona ocupada anteriormente por el quiste.

Sutura por planos de todos los niveles anatómicos.

Sutura intradérmica y subcuticular.

Comenzamos con el segundo dedo eliminando la parte sobrante de pie en forma fusiforme y elíptica, extirpando la zona del heloma.

Liberamos todas las partes blandas y dejamos expuesto el tendón extensor largo.

Realizo tenotomía del tendón extensor largo y abro la articulación interfalángica media.

Libero toda la cabeza de la falange cortando los ligamentos colaterales.

Realizo la artroplastia cortando la cabeza de la falange proximal.

Libero todo el tendón extensor desvinculándolo de la falange para que esta no tenga tracción dorsal. Como esto no es suficiente para que el dedo baje, realizo capsulotomía dorsal de la metatarsofalángica y capsulotomía lateral, así como liberación del plato flexor con el McGlammary aunque algunos este gesto no les guste.

Suturo el tendón y por planos.

Pongo tiras de aproximación y vendo el pie con vendaje semicompresivo, retiro la isquemia y ahora viene el problema y problema un tanto serio. Se produce un espasmo vascular y la sangre no regresa en su totalidad al pie. Le cuesta recobrar la circulación, comenzando esta a retornar por los dedos no operados, contándole un poco al primer radio y quedando el segundo dedo totalmente isquémico. El segundo dedo no recobraba la circulación con ninguna de las maniobras.

Después de casi 20 minutos de intentar que recobrase la circulación, mandé calentar suero fisiológico estéril y bañé el pie en suero caliente, y poco a poco fue tomando su coloración normal. En esta fotos podéis ver el segundo dedo totalmente blanco por la ausencia de circulación. Fue mucho tiempo sin retorno. Fijaros en el tercer dedo con su coloración normal, el primero ya con color mas rosáceo, pero el segundo, con color isquémico mortecino. El susto fue grande. Todo estaba bien, no había vasos cortados, no había arterias (arteriolas), tocadas, ni venas sacrificadas, tan solo un pequeño vaso ligado.

A la paciente se le presentó un vasoespasmo arterial (arteriolar)