jueves, 3 de septiembre de 2015

Púrpuras. Dedo en martillo. Reacción por picadura de arañas. Heloma dorsal.

Septiembre no ha comenzado mal y esperemos que termine mejor.
Me han venido pacientes con casos muy interesantes, algunos de ellos complicados de resolver.
Este primer caso es el de una señora que viene por que dice que desde hace unos dos meses le han salido estas manchas en los pies, violáceas, rojizas, sobreelevadas. Comenta que fue al médico de cabecera y le dijo que eso no era nada que se le quitarían solas igual que le han salido.
Después de dos meses dice que le han salido mas.
Creo, casi con seguridad que es una púrpura. En la zona afectada hay petequias y equimosis. Dentro de las púrpuras las hay graves y las hay leves. 
En este caso me inclino por que sea una púrpura senil o una Púrpura de Honoch-Schoenlein. Me inclino por esta última por que la paciente dice que ha comenzado a tener dolores articulares y problemas gastrointestinales, típicos de este tipo de púrpuras, pero también debe presentar algún problema renal y comenta que ha notado que orina menos y se le inflaman mas las piernas. Una de las características de esta púrpura es la glomerulonefritis.
Le he mandado hacer una analítica.
Hay muchos mas tipos de púrpuras como la púrpura trombocitopénica, la púrpura tromboci-toménica idiopática, la meningococemia, etc., las cuales descarto.
Otro caso interesante es el de una señora de un pueblo que viene por que dice que hace unos días le habían picado unas arañas, que estaba en el campo y pisó un nido de arañas y le picaron varias y se le puso el tobillo muy mal y cada vez lo tenía peor y con bastante picor.
Dice que lleva así cuatro días y que se le ha puesto mas rojo, elevado y mas pruriginoso.
Le puse un corticoide vía intramuscular, le mandé corticoides por vía oral y antihistamínicos orales. Así mismo le dije que se pusiera compresas de agua muy fría o bolsitas de hielo
Ahora una intervención de un dedo en martillo con heloma dorsal. La paciente estaba siendo tratada por otra compañera la cual le había realizado una ortesis de silicona que al principio sí le resultó pero que con el tiempo el dedo fue doblándose mas y ya las ortesis no le hacían nada, dice que peor, que le dolía mas el dedo por la presión de la silicona.
A veces nuestros pacientes nos demandas soluciones definitivas, unas veces se las podemos dar y otras no.
En este caso la solución definitiva era fácil, una sencilla operación y problema resuelto. El dedo se pondría derecho, se extirparía la zona del heloma y este no volverá a salir.
Le realicé una anestesia solamente local.
Con tan solo dos pinchazos es suficiente para anestesiar todo el dedo, anestesiando las ramas dorsales y plantares de los nervios digitales.
Realizo una incisión longitudinal semielíptica.
Extirpo toda la zona de piel afectada por el heloma. En estos casos, como se puede ver en la foto, la piel está mas engrosada que en situaciones normales.
Disección y exposición del tendón. En la cirugía estuvieron presentes Vero y Luis Mª Santos. Las fotos no son de muy buena calidad pero es que Vero que fue quien las hizo no se acoplaba con la cámara de fotos, además dejó algunos pasos sin fotografiar.
Esta sí es una buena foto. Aquí he realizado tenotomía, estoy cortando los ligamentos colaterales y liberando el tendón extensor del dorso de la falange.
Cortando la cabeza de la falange, realizando la artroplastia.
Otro buena foto, clarita al menos.
Ahora a recomponer la zona.
Suturando el tendón
Tendón suturado.
Sutura de la piel.
Piel suturada y dedo derecho. El dedo ha quedado un poquito infraductus pero esto se arregla ahora con el vendaje.
Vendaje y operación terminada.

miércoles, 2 de septiembre de 2015

Operación pie equino reductible, fascitis plantar y espolón calcáneo. Bursitis retroaquílea. Fibrosis. Las farmacéuticas y los Gobiernos (Sanidad).

El lunes realicé una triple intervención. Operé a una señora joven, de Galicia, que me la remitió un compañero gallego después de haber peregrinado de un lugar a otro. El problema era complejo, es complejo hasta ver si lo he solucionado.
La mujer tenía un equino, una retracción del Tendón de Aquiles, padecía dolores en la zona de inserción y en zonas retromaleolares además de tener una bursitis retroaquílea y fibrosis. En el talón a nivel sobre todo de la banda interna de la fascia plantar, donde presentaba una fasciosis y además, tenía un gran espolón calcáneo, le dolía mucho
El equino era solo causado por la retracción de partes blandas pero era poco reductible manualmente. Intentábamos hacer dorsiflexión y era casi imposible. Le habían realizado estiramientos, rehabilitación y todo tipo de terapias con resultados negativos y no la aconsejaban operarse. Yo tampoco tenía clara la cirugía y así se lo dije a ella, pero estaba desesperada y se quería operar de todas formas.
Le dije que le retiraría la bursitis retroaquílea, le alargaría el tendón de Aquiles y le quitaría la fibrosis que presentaba en la zona, además le realizaría una fasciotomía y le quitaría el espolón calcáneo. Todo esto acompañado de la técnica TOPAZ, tanto para el tendón de Aquiles como para la fascia plantar.
Le realicé una anestesia de bloqueo de tobillo.
Tengo que decir que la mujer, poco antes de la cirugía nos complicó un poco, pues se tomó una lata de Coca Cola media hora antes de la hora de la intervención. No pudimos sedarla.
A veces pasan cosas con los pacientes de los mas insospechadas. El último hombre que operé se quitó el solo el gotero, hizo un reguero de sangre en la habitación y se largó sin que nadie se lo dijese, todo un caso.
En la foto, lavándome para la cirugía.
En esta cirugía estuvieron Mayte, Consolación y mi hermano Antonio.
Las fotos no han quedado muy bien, unas veces por la luz, otras veces por las sombras, otras veces por la lejanía y la posición. Bueno, es lo que hay que le vamos a hacer.
Pensé en que hiciesen unas buenas tomas para presentarlas en un congreso o artículo pero no es posible.
Realizando la isquemia.
Realizando la incisión en la zona del tendón de Aquiles. La incisión en este caso no la hago totalmente encima del tendón, la hago en el lateral externo por dos motivos, uno por que así la cicatriz afecta  menos al tendón en caso de fibrosis y por que accedo mas fácilmente a la bursitis retroaquílea.
No es necesario que la incisión sea muy amplia como veis en la foto.
Realizando disección.
Incisión en el tendón de Aquiles.
Llego a la zona retroaquílea y la bursitis está llena de tejido fibroso, inflamación y grasa.
Hueco que queda al retirar la bursitis retroaquílea.
Se puede ver perféctamente la distrofia del tendón de Aquiles, totalmente adelgazado y fibrótico, sin elasticidad.
Quito la fibrosis y realizo cortes en espiga para alargar el tendón.
El tendón está muy adelgazado y tenía miedo de que pudiese romperse. En el trayecto longitudinal y transversal, donde el tendón estaba mas atrofiado le apliqué el TOPAZ.
Se puede ver como el TOPAZ se introduce en el espesor del tendón. Esto mismo sucede cuando hacemos el TOPAZ percutáneamente para una tendinitis o tendinosis sin abrir.
Realizo coblaciones tanto transversales como perpendiculares.
El tendón se alargó considerablemente.

Pie en la posición equina de plantaflexión.
Un vez realizado el alargamiento del tendón de Aquiles, retirada la bursitis y topaceado el tendón, nos permite realizar la dosiflexión con facilidad en grados suficientes como para no caminar en equinismo.
Sutura del tendón.
Sutura de la piel y pie en posición neutra.
Ahora a Topacear la fascia. Realizo punciones para abrir la puerta de entrada del terminar del TOPAZ.

Tengo que decir que los dos últimos pacientes que he operado de fascitis plantar con el TOPAZ están fenomenal, el antepenúltimo que operé, está igual que antes de operarse.
Aplicando el TOPAZ en la fascia. Ver el terminal antes de aplicar la coblación.
Cuando aplicamos la radiofrecuencia se calienta el terminal y penetra en el espesor de la fascia vaporizándola.
Esto lo hacemos a lo largo del trayecto de la fascia afectada.
Incisión medial para acceder al espolón calcáneo.
Introduzco un elevador roma para liberar el espo-lón y  delimitarlo.
Fijaros que pedazo de espolón. Aunque el espolón no duele y no es lo que causa el dolor, decidí quitarlo por varios motivos. Hacía mucho que no extirpaba un espolón calcáneo, la mayoría de las veces no es necesario.
Liberando el espolón de tejido blando.
Introduzco una lima fina para realizar un primer limado.

Posteriormente introduzco una lima Cottle para raspar mas enérgicamente.
Comprobamos los resultados mediante el fluoroscopio
Espolón eliminado. Esto se puede hacer con el micromotor, está bien, pero yo prefiero hacerlo con las limas; también se puede realizar por vía posterior como propuso el Dr. Mariano de Prado, pero yo, prefiero hacerlo por vía medial y la verdad, no he tenido nunca problemas como para andar cambiando. Cuando lo he hecho por vía plantar posterior como propone Mariano de Prado, he tenido mas problemas, tanto en la pequeña incisión como en el post operatorio.
Lavo abundántemente con suero fisiológico para sacar todos los detritus óseos.
Tan solo es necesario un punto de sutura.
Pongo unas tiras de aproximación.
Para finalizar el vendaje. Pongo  una capa de velban que es una venda de algodón.
Posteriormente y con la pierna pie a 90° ponemos otra venda de crepé que es elástica y realizo un vendaje semicompresivo.
Por último le colocamos a la paciente un walker de caña alta. Otros profesionales prefieren poner una venda de yeso y ferulizar totalmente.
Yo prefiero poner un walker y le mando a la paciente apoyar el pie. La recuperación es mas rápida, la atrofia muscular es mucho menor, el paciente puede hacer una vida mucho mas normal y al apoyar, el tendón y las estructuras mantienen cierta actividad.
Por último quiero comentar algo que no entiendo. No entiendo a algunas farmacéuticas ni a los Ministerios de Sanidad de algunos países, sobre todo de algunos países de América Latina, África y Asia. 
Resulta que muchos medicamentos se están retirando del mercado en Europa y Estados Unidos por considerarlos nocivos, dañinos, y comprobar que sus efectos secundarios sobrepasan los límites admitidos de beneficio riesgo y que estos son potencialmente superiores a los beneficios, pues bien, aunque en España, Europa, Estados Unidos estos medicamentos dejan de fabricarse y de comercializarse, en muchos países de los lugares anteriormente nombrados, siguen vendiéndolos y fabricándolos, poniendo en grave riesgo la salud de los pacientes, la salud de los habitantes, y tanta culpa tienen los Ministerios de Salud de esos países como las farmacéuticas. 
Cuando un medicamento es retirado en Europa y en Estados Unidos, los laboratorios deberían de retirarlo del mercado pero los intereses económicos hacen que sigan vendiéndolo a países donde no se ha prohibido el medicamento, y ¿por qué no se ha prohibido?.......¿tienen algunos gobiernos intereses económicos con los laboratorios farmacéuticos?. Lamentable.
Puedo citar países como Brasil, Ecuador, Perú, Honduras, Guatemala......y muchísimos mas, donde venden medicamentos y fármacos prohibidos en casi todo el mundo, poniendo en peligro la salud y la vida de sus habitantes.