lunes, 14 de abril de 2014

NO HAGO MILAGROS. Cirugía de una gran yatrogenia-iatrogrenia.

Últimamente me están llegando casos realmente complicados, casos que realmente me preocupan y que hacen que me implique mucho con los pacientes que los padecen. Algunos de estos casos no quisiera ni operarlos pero los propios pacientes me convencen para que los opere, están tan desesperados que se arriesgan a todo, incluso a un nuevo fracaso. Es cierto que he operado casos muy pero que muy complicados y han salido bien, pero también otros no han salido como todos hubiésemos querido.
Yo no hago milagros y a veces pienso que la pobre gente tiene mas fe en mi que yo mismo, bueno, no lo pienso, es la pura realidad, los pacientes de estas características tienen mas fe en mi que yo, así de claro lo digo. Yo soy realista, no me creo falsas expectativas, ponto todo de mi parte, hago todo lo que sé y todo lo que he aprendido intento aplicarlo. Hasta ahora he tenido además de ciencia, mucha suerte, gracias a Dios. Espero que en este caso que pongo a continuación, también.
He operado fracturas tremendas operadas tres veces con anterioridad, he operado al Campeón de España de Halterofilia de un accidente de moto al cual habían operada otras tantas veces antes, he operado a una señora de Málaga operada también otras dos veces antes de una pseudoartrosis, operé a una señora de Valladolid operada de juanetes por dos veces, operé a una mujer con una artritis reumática terrible operada catastróficamente, etc, etc, y ahora me toca esta, una chica de 30 años operada 3 veces con anterioridad con fatales resultados.

Fijaros en estas tres primeras fotos, le han dejado un acortamiento tremendo de 3º, 4º y 5º metatarsianos, pseudoartrosis, la cabeza del 5º está completamente deformada como podéis ver en esta foto de la izquierda, las cabezas metatarsales están elevadas y se le mueven. Tiene gran dolor y está desesperada. Yo no quería operarla, el resultado es muy incierto, pero me dejé convencer para que la operase. La pobre, junto con su madre, se pusieron a lloran en mi clínica y a mi se me ablandó el corazón y casi se me saltan también las lágrimas.

La operación fue muy larga, muy estresante y os puedo asegurar que cuando llegué a la clínica estaba realmente cansado y hasta se me saltaron las lágrimas. Fueron mas de hora y media de cirugía en la que tuve varios contratiempos. Tuve que soltar la isquemia, se me salió el injerto que le coloqué y se lo tuve que volver a poner, la cabeza del segundo metatarsiano estaba totalmente suelta y me quedé con ella de la mano, en fin, toda una odisea. En la operación estuvieron presentes Sandra Kaspar de Zaragoza, Diego de Valladolid y dos nuevas chicas de prácticas.

Comienzo realizando la isquemia.

Otro contratiempo fue que falló el insertador de agujas de Kirschner y tuve que utilizar el Jacobs.

Incisión dorsal en articulación metatarsofalángica del 5º.

Fibrosis por todas partes después de tantas operaciones, dos de ellas por cirugía percutánea.

Liberación de la cabeza metatarsal.

Retirando el tendón extensor que estaba realmente dañado y toda la fibrosis dorsal.

Cabeza metatarsal luxada. Fijaros en la morfología de la cabeza y os remito a la tercera fotografía donde se ve como está.

La cabeza metatarsal está totalmente elevada, con reborde dorsal el cual vamos a quitar y tallar para quitarle el cartílago y utilizarlo como injerto.

Cortando la zona dorsal de la cabeza del 5º meta.

Trozo cortado y que voy a utilizar como injerto.

Tallando el trozo a injertar. Quito todo el cartílago y me quedo con hueso esponjoso, trabecular.

Debajo de la cabeza del quinto metatarsiano tenía gran fibrosis, muy dura, lo mismo que en el lateral como se puede ver en la foto. Esta zona del quinto le dolía mucho y tenía como un garbanzo a la palpación y le dolía a la presión.

Tenía una zona fibrosada como si fuese un neuroma, donde estaba atrapado el nervio lateral y el tendón del abductor del 5º.

Esta foto es la única que no está bien de todo el reportaje pues todas las demás están muy bien tiradas. Las fotos fueron hechas por Sandra. Esta es la fibrosis que le quité.

Zona totalmente limpia una vez retirada toda la fibrosis.

Reparando el tendón extensor del 5º dedo.

Incisión dorsal en tercer metatarsiano. De nuevo, fibrosis.

Cabeza de cuarto metatarsiano.

Aquí se ve la pseudoartrosis y no unión de la osteotomía que le practicaron.

La cabeza del metatarsiano está totalmente suelta, se mueve libremente.

La cabeza se salió y me quedé con ella de la mano.

Después de la cruentación de las carillas realizo varias perforaciones para facilitar la neoformación de vasos y la osificación.
El agujerear bien ambas partes es beneficioso para la consolidación de la zona de pseudoartrosis.
Una vez realizada la cruentación y bien limpia la zona, paso a poner el injerto de hueso.
Injerto colocado y el radio se a alargado un poquito.
Una vez colocado el injerto, lo fijo a la cabeza y al cuerpo del metatarsiano mediante una aguja de Kirschner. Aquí me falló al primer intento y el injerto se me salió. Volví a intentarlo y entonces ya quedó bien fijado.
Fijación de todo el cuarto radio.
Con el fluoroscopio comprobamos que todo está correcto.
Comienzo con la intervención del tercer radio y de nuevo fibrosis.
Exposición de la cabeza del tercer metatarsiano.
Y como en el caso anterior podemos observar la pseudoartrosis y no unión. Esta es la anchura que dejó la fresa Shannon, la cual posiblemente produjo una necrosis térmica si el cirujano hizo la osteotomía a muchas revoluciones.
Como anteriormente, cruentamos la zona y realizo las perforaciones.
Finalizada las fijaciones compruebo la alineación de todos los dedos y los metatarsianos, parece que todo ha quedado alineado.
Ahora a suturar. Ya llevo mas de hora y media de cirugía, tengo que soltar el manguito de isquemia y comenzará a sangrar.
Realmente no sangró mucho y la sutura la realicé sin dificultad.
Intervención terminada, solo queda cortar las agujas y vendar el pie.
Os puedo contar que el primer día la paciente no ha tenido dolores, pero los días siguientes el dolor ha sido fuerte y eso que la tenía con gran dosis de analgésicos cada cuatro horas. Para dormir se ha tomado Valium, pero aún así no ha pasado bien las tres primeras noches. Al tercer día ha mejorado algo el dolor y hoy ha venido a mi clínica para hacerse una revisión.
Hoy está mejor, casi no le duele, el pie no está inflamado y no hay hematoma, todo está alineado.

Espero que todo se solucione bien y la pobre chica pueda volver a caminar sin dolores que para mi es lo principal. 
Ahora tengo otros dos casos también estresantes. Dicen que me implico demasiado con mis pacientes pero no puedo hacerlo de otro modo. Su dolor lo hago mio y quiero si es posible ayudarlos pero como digo al principio, NO HAGO MILAGROS, y unas veces logro resolver los problemas y otras veces no.

viernes, 11 de abril de 2014

Viaje a Cuba y operación de dedo en martillo y helomas interdigitales y dorsal.

En mi último viaje a Cuba, de nuevo fui a cenar a Los Nardos, uno de los mejores restaurantes que podemos encontrar en Cuba. En esta ocasión fui dos veces, la primera de ellas invitado por el dueño del restaurante, al cual le metimos los perros en danza en casa de Juan Carlos.
Cenamos langosta al ajillo y camarones, además de plátanos fritos, verduras, panes y salsas, y una ensalada muy rica con una especie de pepinillo baboso que estaba muy bueno.
A la cena fuimos Juan Carlos, Fran, Mari Mar, yo, Limber, Jaqueline y Chavely y nos trataron fenomenal, hasta nos dieron una copa de ron y postre para el que quiso.

Con Lore y Shaskia en el Seminario precongreso. 
Mari Mar como siempre, bailando donde se tercie, tiene una marcha tremenda. Fuimos al Turquino con Carmen, Teresa y Cristina, pero la única que bailó con el de la bata roja fue Mari Mar. Otro día fuimos a las Vegas con un grupo de ecuatorianos, Juan Carlos y Fran, y yo bailé como casi nunca.

En la Plaza de la Revolución junto a Carmen, Teresa y Cristina.

Jaqueline Delgado y yo junto a Juan Manuel, el organizador del III Congreso Internacional de Podología de Cuba.

Otro de los días que fuimos a cenar a los Nardos, en esta ocasión fui con mi mujer y sus amigas, Carmen, Cristina y Teresa. Yo comí un cangrejo enchilado buenísimo.

Con Carmen Barriga, !Cómo me cae de bien esta mujer!. Buena persona, guapa, encantadora.

En el Palacio de Convenciones de la Habana con un grupo de amigos entre los que no pueden faltar Limber y Jaqueline, a los cuales les tengo un cariño especial. A Ricardo y a Silvi Kbellos le estoy cogiendo gran cariño. Ricardo y su mujer son encantadores y la Bucay Tayupanda y su hermana con su familia, me cayeron muy bien, entre otros, por que la chica del sostén blanco en Playa del Este y con hilo, es encantadora.

Aquí en una mesa redonda con la compañera Jaqueline, la cual parece se estaba durmiendo.

A esta pareja los aprecio de verdad. Me hacen pasar malos ratos, me hacen enojar, pero los quiero, son estupendos, dos grandes amigos que conmigo se portan fenomenal, de veras que son especiales.


Odalys es una gran amiga, la primera que me cuidó en Cuba una de las veces que fui y me puse enfermo. No olvido la sopa de ternilla y malanga que me preparó, estaba muy rica y me repuso. Odalys nos invitó a cenar a Mari Mar, a Limber, a Jaqueline y a mi. Con nosotros, Jorge, el marido de Odalys, una gran persona.

Junto a Limber en un taxi tuneado, un coche de 1954 impecable, con aire acondicionado y música y además, con tapicería a juego con mi camisa.

En una mañana de relax, entre un palmeral de cocos, cogí un coco, lo mandé abrir y Mari Mar y yo nos lo bebimos y nos lo comimos.

Encantadora, Jady Cueva, una pena que no intercambiara el hilo por mi bañador, jajajaja.

Con Lore Sierra, una muchacha muy maja.

Shaskia Freire, una debilidad, es una ternura. Un beso muy fuerte Shaskia.

Una de las mas guapas del Congreso, Silvi Kbellos Bucay Tayupanda, casi nada.

Con Flori.

Con Ricardo y Alexandra, encantadores.

Con Carla Denisse.

En la clausura del Congreso, con Mari Mar y Juan Manuel, en la cena del restaurante el Bucán, como siempre, pésima. Ese restaurante es para meterlo en la hoguera, te roban el café, te roban el ron.....lo mejor, la música, el baile, pero cortito, cortito.
Antes e ayer hice esta cirugía. Una paciente con el cuarto dedo en martillo y heloma dorsal, así como helomas interdigitales en cuarto y quinto dedos.

Realicé la cirugía por MIS, una técnica que me ha dado muy buenos resultados para este tipo de patologías.

Casi nunca he tenido complicaciones para los helomas interdigitales con la MIS.

El instrumental es mínimo.

Incisión dorsomedial con bisturí de MIS beaver 67.

Capsulotomía y tenotomía.

Osteotripsia con la Shanonn corta.

Fresado del relieve óseo y artrodesis interfalángica.

Incisión en heloma interdigital en 4º dedo. La incisión es mínima.

Despego todo el tejido dejando el hueso libre y creando un hueco para introducir la fresa sin traumatizar tejido blando.

Fresando el relieve óseo.

Lo mismo realizo en el heloma interdigital del 5º dedo.

Con la fresa Shanonn realizo movimientos en abanico y a bajas revoluciones.

Después de fresar siempre me gusta introducir una lima pequeñita y limar para dejar la zona lo mas lisa posible y extraer todo el detritus óseo que pueda.

Así en cada zona intervenida.

Posteriormente lavado abundante con suero fisiológico a presión hasta que este sale limpio.

No es preciso realizar puntos de sutura pero a mi me gusta darlos.

Imagen preoperatoria. Fijaros bien en el quinto dedo y como el cóndilo coincide con la oquedad de la falange del cuarto dedo.

La falange distal del 5º dedo realiza presión en la falange media del 4º dedo y en ambas zonas se forma el heloma interdigital.

Fresado con la Shannon corta de la falange  distal del 5º dedo en su lado medial para eliminar todo el cóndilo y algo de falange.

Fresado de la parte lateral de la falange medial de 4º dedo para dejarla plana, sin relieves.

Fresado articular para realizar la artrodesis interfalángica.

Resultado final. Todas las falanges planas, sin relieves óseos que sobresalgan.