domingo, 5 de julio de 2015

Podología Deportiva. Papilomas con Bleomicina-Verrugas con Bleomicina. Psoriasis. Linfedema. Hipocromía (despigmentación) por corticoide.

El mes de Junio terminó muy bien y Julio ha comenzado con bastantes estudios biomecánicos a deportistas. La podología deportiva está de moda pero en este caso no son atletas populares los que hemos visto, son atletas profesionales de la Federación Española de Atletismo.
Llevamos 24 años colaborando con la Federación Española de Atletismo y hemos tratado cientos de deportistas. La Podología Deportiva no solo es hacer plantillas, también incluye otras disciplinas como la cirugía, la dermatología, la biomecánica y patomecánica, etc.
Este es el caso de una atleta que presenta supinación y a la cual le hice una plantillas hace un año. Viene desde Palencia y desde que le hice las plantillas dice que va fenomenalmente.
En la vista posterior se ve mas claramente la supinación, sobre todo en el pie derecho. Además presenta una pequeña disimetría y pronación de antepie izquierdo.
Podemos ver como la rodilla derecha está un poco mas alta que la izquierda.
Con el pelvímetro comprobamos que hay una pequeña elevación de la cadera en el lado derecho, el mismo que tiene elevada la rodilla, el mismo lado en el que presenta mas supinación.
Vista posterior en el que vemos como la burbuja del nivel va hacia la derecha.
Podemos observar discretas tibias varas, algo no compensado, lo que lleva a supinar tanto antepie como retropie en el pie derecho, zona donde tiene la cadera y la rodilla mas elevadas, en cambio el pie izquierdo presenta una pequeña pronación.
Observar la rodilla derecha. La paciente al ser atleta de élite tiene una musculatura muy desarrollada.
Vemos claramente la supinación del pie derecho y la pronación que hace en el izquierdo, sobre todo en antepie.

Realmente todo esto descoloca un poco, pero es que los sistemas de compensación del organismo a veces son complejos.

En decúbito prono se ve claramente como la rodilla derecha está mas elevada.
En dinámica el pie izquierdo sigue pronando en la fase de apoyo y el pie derecho en la fase oscilante va supinado, algo que hará en la fase de apoyo de contacto de talón.
Fijaros bine en esta foto. El apoyo total del pie derecho parece neutro a simple vista pero si os fijáis en la huella en el banco de marcha, está supinando y el primer radio no tiene contacto. El pie izquierdo en la fase de despegue lo hace corréctamente. Además presenta insuficiencia de apoyo en la fase de contacto total del pie derecho cuando el izquierdo está en fase de despegue ya del primer radio.
En la fase de contacto total del pie izquierdo se observa una huella normal y el pie derecho en fase de despegue, sigue supinando a punto de despegar el primer dedo.
Esto lo captamos con cámara de muchos fotogramas por segundo.
Hemos tenido otros casos similares o parecidos pero cada deportista, cada atleta, presenta connotaciones complétamente distintas.
Este caso es el de una señora peruana que estaba viviendo en Lima hasta hace tres meses en los cuales se vino a vivir a España. Desde hace un mes y medio vive en Salamanca y vino a vernos por que decía que tenía hongos en las uñas de los pies que es lo que le habían dicho en Perú.
A la señora la habían tratado con todo tipo de tratamientos, fármacos vía oral, fármacos y lacas tópicas y durante mas de 6 meses una podóloga peruana le estaba dando con LED y una laca antimicótica y azul de metileno sin resultados positivos. 
La habían diagnosticado de onicomicosis y nunca le habían realizado un cultivo.
Exploramos a la mujer, tenía lesiones en codos y rodillas y lesiones hiperqueratósicas en las plantas de los pies con grietas y zonas descamativas.
Le hacemos un cultivo y KOH siendo estos negativos, no presentando micosis y lo que la paciente padece es una Psoriasis.
Son uñas psoriásicas y la han tratado de onicomicosis con antimicóticos vía oral sin hacerle cultivo previo. Como digo, luego una podóloga en Lima la trataba con lacas antimicóticas y con LED.
Es un caso para reflexionar.

Una niña viene con su madre por que dice que pisa mal y le duelen los pies y quiere que le hagamos plantillas. Le hacemos estudio biomecánico. Presenta una gran pronación, un antepie muy ancho y un talón muy estrecho.
Cuando la estamos explorando, la descubrimos que presenta un papiloma en el centro del talón del pie izquierdo.
La niña además tiene laxitud ligamentosa. Simplemente con presionar un poco la cabeza del quinto metatarsiano el tobillo casi se le subluxa como se puede apreciar en la imagen. 
Además presenta una gran insuficiencia de apoyo, pie cavo, insuficiente. Le hacemos unas plantillas y le quitamos el papiloma.
Papiloma que presentaba.
Como en el 95% de los casos, lo tratamos con Bleomicina inyectada con la Dermojet.
A penas le dolió y casi no sangró, tan solo lo que se ve en la foto. En otras ocasiones sí duele bastante y sangra.
A los cinco días ya estaba oscuro y lo pudimos sacar.
He tenido una paciente con un gran linfedema, con mucho dolor en el pie. Vino para hacerse un segundo par de plantillas pues hace tiempo le hice unas y camina muy bien con ellas comentando que con las plantillas el pie casi no le duele, pero las que le hice ya están muy deterioradas. El dolor que presenta en el pie izquierdo es por el gran peso que soporta pues esa extremidad tiene tres veces mas peso que la derecha.
Además de las plantillas le estamos haciendo un drenaje linfático que le va muy bien. 
El linfedema se refiere al tipo de edema producido por una obstrucción en los canales linfáticos del organismo. Tal situación se produce por la acumulación de la linfa en los espacios intersticiales, dentro del tejido celular subcutáneo.
Obedece por lo general a un fallo o a una insuficiencia en el sistema linfático, y trae como consecuencia el aumento del volumen de las extremidades, en forma completa o parcial, y la desaparición de los relieves que por debajo de la piel se aprecian. 
De nuevo me ha ocurrido un caso de hipocromía tras la infiltración de un corticoide.
Paciente de 85 años con mucho dolor en la articulación metatarsofalángica del segundo radio. Ahora se ha puesto de moda llamar rocker a los radios. Toda la vida han sido llamados segundo radio, tercer radio, cuartos radio, etc., pero ahora un nuevo esnobismo hace que muchos los llamen rocker. Un famoso y gran traumatólogo comenzó en España a llamar rocker a los radios y ahora, unos cuantos podólogos, muy esnobs ellos, pues siguen la corriente y ya comienzas todos a seguir la moda. Los esnobs son muy frecuentes en podología. Un dicho lo dice una persona, otro ilustre doctor sigue con el término y entonces ya todos quieren imitarlos para no quedar atrás. Yo seguiré llamándolos radios, como toda la puñetera vida en España, ¿acaso en Estados Unidos alguna vez los han llamado radios?.......Sí, solo los de habla hispana. No seamos tontos.
Al tema del paciente. Al hombre, el cual presentaba subluxación metatarsofalángica del segundo radio con gran dolor, le puse una infiltración de Dexametasona y y en tan solo un mes, me ha venido con todo el dorso del pie completamente blanco, blanco, blanco, como vitíligo. No es primer caso de hipopigmentación, despigmentación e hipocromía que me sucede tras una infiltración con corticoides de diferente naturaleza.


Otro caso de papilomatosis diseminad. Niño de 9 años con varios papiloma diseminados, al menos 5. Había sido tratado por una compañera durante al menos dos meses sin resultados. La mamá decía que le daba con un líquido y una crema cada cuatro o cinco días, le rapaba y le volvía a aplicar, pero que nunca terminó con ellos.
Una amiga a la cual le había tratado mi hermana unos papilomas con Bleomicina, la mandó a nuestra clínica.
Le inyecté Bleomicina con la Dermojet, cinco disparos, los cuales casi no dolieron, tan solo uno de ellos fue bastante doloroso.
El niño fue un valiente, no dijo ni ay en ninguno de los disparos, ni tan siquiera en el que dolió, pero lo dijo claramente, este me ha dolido.

No sangraron, tan solo alguno, dos en concreto,  un poquito, muy poco.
El resto de los disparos produjeron una isquemia, no mas.
Mandamos regresar al paciente a los 5 días...............y..........
............de nuevo y una vez mas........en 5 días se necrosaron y pudimos extirparlos todos.
Por lo general, el 90% de ellos los podemos quitar a los 7 días, unos cuantos a los 5 días, otros pocos a los 10 días y muy pocas, pero muy pocas veces, tenemos que inyectar por segunda vez.
Papilomas extirpados.

El martes pondré si puedo otra entrada pues luego marcharé de nuevo de viaje durante una temporada un poco larga. Mañana lunes tengo una cirugía y si puedo pondré las fotografías en la próxima entrada.

miércoles, 1 de julio de 2015

El Podólogo en el Sistema Sanitario Público..¿Buena noticia?. Operación de juanete, hallux valgus con aguja reabsorbible.

Hoy toca una cirugía de Hallux Valgus, una operación de juanetes que he realizado mediante un Austin fijado con una aguja reabsorbible.
En la cirugía estuvieron la compañera Rocío que fue la que tiró las fotos, por cierto, bastante bien hechas, y el compañero José Miguel, el cual me ayudó en la cirugía.
Realizando las incisión.
Disección por planos y capsulotomía.
Exposición de la cabeza metatarsal. Vemos las zonas donde se ha perdido el cartílago articular y una pequeña úlcera en el centro de la cabeza. 
Vista frontal con todo el trozo de bunion o juanete sobresaliendo. 
Presenta una buen cápsula articular.
Esto es para los alumnos que estuvieron en le Seminario Prácticum que celebramos la semana pasada en la Universidad de Alicante. Fijaron que buena cápsula articular y la calidad del hueso. Muchos me decíais que si la cápsula articular era tan finita y frágil como la de algunos pies de los cadáveres, y que si el hueso era mas o menos blando.
Como en todo, cada persona es diferente y hay algunos que tienen la cápsula fuerte y gruesa y otros delgadita y frágil, lo mismo el  hueso, unos muy duro y otros como la mantequilla.
En la foto cortando el juanete con la sierra sagital.
Juanete eliminado. Ahora debemos cerrar el ángulo intermetatarsal.
Realizando la tenotomía del aductor. Algunos prefieren hacerla antes. Yo prefiero hacerla después y en muchos casos después de la osteotomía Austin y ahora en mas casos, ni la hago, no considerándolo necesario en muchos de ellos.
Osteotomía Austin. Se aprecia perféctamente el corte dado.
Desplazo la cabeza hacia el espacio intermetatarsal y fijo la osteotomía con una aguja reabsorbible.
Corto la aguja a ras de hueso y comenzamos a suturar por planos.
Veo que al suturar sobra bastante cápsula y realizo una capsulorrafia que suturo luego a tensión y nos mantiene el dedo mas recto y la articulación mas coaptada.
Sutura subcuticular de la piel.


















El Podólogo en el Sistema Sanitario Público.
El Podólogo ha sido incluído dentro del Sistema Sanitario Público y reconocido al fin como profesional sanitario dentro de la llamada Seguridad Social, que pese a quien le pese, es de las mejores que hay en el mundo, con todos sus defectos. La gente critica a la Sanidad Pública española y con razón, pero desconocen como funciona en el resto de los países. Tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios que hay en Europa y en el Mundo, lo que debemos hacer es no perderlo y mejorarlo. La Sanidad Pública española es de lo mejorcito con todos y cada uno de sus defectos y problemas y yo, como español, la defiendo a capa y espada pero siendo crítico, muy crítico con el sistema. No debemos perder nunca la Sanidad Pública, las Seguridad Social y la Educación gratuíta hasta el bachillerato, siguiendo con las Universidades P´blicas, eso para mi es intocable, ahora bien, mejorando y mejorando, no yendo para atrás.
El que el Podólogo entre en el Sistema Sanitario Público es bueno para el reconocimiento de la profesión. El podólogo entraría con todas las competencias de su profesión que en el pie son todas y siempre, dentro del cuadro interdisciplinar de un equipo sanitario,  bien hospitalario o de atención primaria.
Ahora faltan muchas cosas, hay que dotar el sistema, tienen que salir las plazas públicas y.......¿cuáles serán los requisitos para acceder a esas plazas?.......¿qué hará el podólogo en atención primaria y que hará el podólogo en el hospital?........
Si un podólogo entra a trabajar en el hospital, ¿la dirección del centro creará la unidad de podología y se derivarán a el los problemas de los pies, desde....un papiloma por ejemplo a una hallux valgus para ser  operado?.............y si así es, el podólogo con la plaza, ¿estará preparado y capacitado para resolver tal situación?.
Voy a ser un poco duro y crítico con nosotros, no todos los podólogos realizan podología integral, no todos los podólogos están preparados para realizar una cirugía y no todos los podólogos están preparados por ejemplo para atender una fractura metatarsal. Algunos solo están preparados para realizar quiropodias, si, lamentablemente es así, y muchos de ellos ni se han preocupado por reciclarse ni avanzar en la profesión.
Dejo el tema por que diría muchas mas cosas y algunos me lapidarían, ya las diré en su momento.