miércoles, 25 de marzo de 2015

Gangrena por callicida. Operación de Onicocriptosis (Uña Incarnada) con Fenol.

Hoy voy a poner un caso poco frecuente pero nada extraño, pues casos de estos hemos tenido varios, incluso mas graves.
Este es un paciente diabético el cual presentaba un heloma y una hiperqueratosis y alguien le mandó un queratolíco. Se puso un parche callicida y terminó como terminó, realmente mal.
Se presentó en nuestra clínica con esta sintomatología. Pie edematoso y doloroso, dorso del pie con celulitis, hiperémico e hipertérmico.
En la planta del pie presentaba una pequeña puerta de entrada y tumefacción donde se había puesto el queratolítico, con una pequeña quemadura. La vía de entrada era donde estaba el heloma que el callicida había sacado, pero con las consecuencias de que se infectó y la infección se diseminó.
Intenté profundizar por el agujerito para ver si drenaba pero no salía absolútamente nada.
Le mandé antibioterapia oral de momento por 10 días. El paciente llevaba con esta sintomatología unos 15 días, había ido al médico de cabecera y  no vio nada de importancia mandándole pediluvios sin pensar en lo que podía avecinarse.
A los 10 días regresa a la clínica con el tercer dedo con signos de necrosis superficial pero ya afectando zonas un poco profundas, gran edema y celulitis. La uña se va poniendo negra.
La zona plantar es un poema  como un preludio de un miserere. El tercer dedo está negro pero no solo el dedo, ya la zona subfalángica de segundo y tercero se están necrosando y va ascendiendo a zona metatarsal.
Precísamente el tercer dedo es el mas afectado por que la lesión, el heloma, estaba en la cabeza del tercer metatarsiano y por ahí entró el "bichito".
El pronóstico no es bueno, no me gusta. Lo tenemos con un cóctel de antibióticos para ver si paramos el proceso pero creo que el desenlace no va a ser bueno.
La arteriopatía que presenta tanto a nivel de Tibial anterior-Pedia como de Tibial Posterior, nos hacen ser pesimistas.
Remitido al cirujano vascular para ver que opinaba, nos dice lo que ya sabíamos. Nos toca esperar......., otra cosa no se le puede hacer.






Fijaros como va evolucionando, edema y celulitis ya en segundo y cuarto dedos, la uña del tercer dedo se va poniendo negra y ya no es tan superficial la necrosis.
Aún no llegan de vez en cuando casos como estos y algunos peores a la clínica.
Esto es una pena. La culpa no la tiene el paciente pues es una persona bastante mayor, la culpa la tienen los familiares.
Aquí tenéis otro caso, y en este sí que tenía la culpa la paciente, la cual era mayor pero con plenas facultades mentales y físicas y el ser mayor no tiene nada que ver con la dejadez, eso es que es una persona dejada, descuidada. Tampoco sé las circunstancias personales de la mujer pero facultades mentales tenía de sobra lo mismo que físicas, sobre todo a la hora de pagar pues le parecía caro.
Las uñas del primer y del segundo dedos estaban erosionando y lacerando a los dedos de al lado.
He realizado dos operaciones de uñas incarnadas, una a un niño de 9 años de Cáceres que me lo mandó la compañera de Extremadura Raquel Sobrino y otra a un chico de Guijuelo.
Esta que pongo es del chico de Guijuelo cuyo padre es un jamonero de los de postín. En otra entrada ya pondré la operación del niño de Cáceres, por no repetir cirugía tan seguido.
En esta foto anestesiando.
Colocado el anillo de isquemia o torniquete, tan cuestionado por algunos que desconocen realmente sus ventajas.
Con escoplo me introduzco por debajo de la uña una vez despegado eponiquio y despego toda la uña que quiero extirpar, del lecho.
Con cizalla o alicate inglés corto totalmente recto y de un solo corte el trozo de uña a extirpar, metiéndome por debajo de eponiquio, que para eso lo he despegado.
Cortando la uña.
Sacando el trozo de uña extirpada.
Fijaros la rectitud del corte, de una solo tajo. Un grave error es dar el corte oblícuo en cualquiera de las direcciones, interna o externa, nos puede dar problemas, además del estético.
A mi me gusta legrar con una cucharilla de Martini.
Trozo que saco al legrar.
Fenolizando con un porta torundas finito. No se quema nada alrededor.
Lavando con alcohol.
Otra nueva fenolización.
Vemos los resultados de la quemadura.
Y de nuevo, lavado por última vez con alcohol.
Aproximo bordes y veo como queda la uña, totalmente estética y no parece que se haya operado.
Retiro la isquemia y no sangra absolutamente nada. Hay en ocasiones que sí sangra o sangra algo pero es a consecuencia de varias causa: una que la isquemia no fuese lo suficientemente apretada, otra que la fenolización no haya sido buena y otra, que hayamos realizado alguna incisión no deseada o laceación de algún vasito. No ocurre nada, lo que no debe pasar es que sangre durante la intervención, algo falla y el fenol no actúa en presencia de sangre.




Mañana otra cirugía a una chica de Alba de Tormes y el día 30 opero a una señora que desde Albacete me envía el compañero Pedro Tolosa con una necrosis avascular, ya pondré el caso.

sábado, 21 de marzo de 2015

Dedo en Martillo, operación. Artroplastia. Un día de operación peculiar.

Varios me escriben y me dicen que pongo muchas entradas seguidas y que casi no les dan tiempo a leerlas y yo me vuelvo a preguntar, ¿ a mi me da tiempo a publicar y a ellos no les da tiempo a leerlas?...¿¿¿¿¿¿??????, no lo entiendo; además las entradas permanecen en el tiempo para cuando las quieran leer. De todas formas les voy a hacer caso y no voy a publicar tantas entradas seguidas pero lo que va a pasar es que dejaré de poner muchos y muchos casos. De hecho, esta semana solo he publicado una entrada y ahora tengo muchos casos por publicar y que tal vez no pueda hacerlo por falta de tiempo y espacio en el blog pues he tenido bastantes cirugías y muchos casos de biomecánica, plantillas, alguna fractura, úlceras.............
Hoy pongo la cirugía que hice ayer, en la cual estuvieron la compañera Cristina Pons de Ciudad Rodrigo que fue la que me mandó al paciente y a la cual le doy las gracias públicamente, y la estudiante Helene, la cual hizo unas fotos estupendas, una muy buenas tomas de cada paso.
Operé a un paciente de Ciudad Rodrigo un tanto atípico y peculiar el cual nos hizo alguna pirula. La mañana en el hospital tuvo anécdotas para contar. La primera fue que la cámara de fotos me falló y Helene tuvo que tirar las fotos con mi teléfono. Otra anécdota fue que ya casi al final de la operación, cuando estaba suturando la piel, una de las asistentes se mareó y todo el mundo se puso a atenderla y yo me quedé solo suturando y Helene haciendo las fotos. Al final, comentaré otra anécdota que nos sucedió con el paciente, al cual operé de un dedo en martillo y le realicé una atroplastia.
En la foto, realizando la incisión semielíptica y retirando la piel sobrante.
Después de disecar la zona y exponer el tendón, realizo tenotomía. Una buena foto que nos muestra el corte en el tendón. 
Una gran foto que muestra como estoy cortando uno de los ligamentos interfalángicos una vez realizada la tenotomía . 
Una foto preciosa que muestra como corto el ligamento lateral del otro lado.  
Articulación totalmente luxada y exposición de la cabeza de la falange una vez retirado el tendón extensor largo del dedo del dorso de la falange.
La verdad es que veo las fotos y me encantan. Helene ha realizado un buen reportaje, la quiero de fotógrafa en las operaciones cuando no esté mi hermano que es el que mejor las hace. 
Articulación interfalángica luxada. 
Cortando la cabeza de la falange con la cizalla ósea de triple articulación. 
Bonita foto que nos muestra el momento del corte de la falange. 
Cabeza de la falange cortada. Podéis ver el estado del hueso esponjoso o medular. 

















Limado de la zona para dejarla lo mas lisa y uniforme posible.
Espacio dejado, lo que nos va a permitir poner el dedo en una posición mas recta.
Foto de la piel extirpada y de la cabeza de la falange resecada.
Posteriormente suturo los ligamentos interponiéndolos con parte de tendón entre las dos falanges, formando una especie de capuchón. 
Realizo un bucle que coge a los dos ligamentos y al tendón. 
Capuchón interpuesto tapando la parte distal de la falange proximal.
Suturando los dos extremos del tendón tenotomizado. 
 Sigo suturando.
Tendón suturado.
 Suturando piel.
Fin de la cirugía. Posteriormente vendaje semicompresivo y el paciente se deberá de colocar un calzado post operatorio.
Ahora voy a contar lo que ocurrió. Después de la cirugía Cristina Pons y yo nos vamos a una sala a completar la historia quirúrgica y a realizar los informes de la intervención y las pautas post operatorias, pues bien, cuando terminamos y vamos a la habitación del paciente este se había retirado el gotero por su cuenta, nos lo encontramos en el cuarto de baño limpiándose la sangre y estaba de pies sin ponerse el calzado post quirúrgico. Se le formó un gran hematoma en el dorso de la mano que es donde se le cogió la vía para colocarle el suero. Se estaba tapando la zona con un papel. Le mandamos sentar con la pierna en alto y apretarse la zona de la vía para que no le sangrara y Cristina y yo nos vamos al bar del hospital a tomar algo mientras le doy el alta al paciente, 
Cuando volvimos a la habitación el paciente ya se había marchado, no esperó a que yo subiese a darle el alta y las enfermeras nos comentaron que en la habitación había un reguero de sangre. Ya durante la intervención, el paciente nos comentó que si podía conducir, a lo cual le dijimos que no por dos motivos, uno por que después de la cirugía inmediatamente no puede hacerlo para no fastidiar la intervención y el otro motivo es por que le habíamos sedado ya que al comienzo de la cirugía presentaba una tensión de 178/112.
El  paciente además era diabético y tenía colesterol, triglicéridos y transaminasas altos. Antes de la cirugía se le realizó una glucemia y tenía 280 y de tensión 198/117, todo un poema.
Esta semana que viene tengo otras cirugías interesantes y el día 30 una cirugía de un Köelher II, enfermedad de Freiberg, osteocondritis y osteonocrosis avascular de la cabeza del segundo metatarsiano que a veces afecta también a la base de la falange. Vendrán Miguel Angel y Sandra Kaspar.

martes, 17 de marzo de 2015

Hallux Límitus. Exóstosis dorsales, osteofitosis, Técnica modificada de Valente Valenti. Me escribe un Podotonto.

Ayer realicé una cirugía a una paciente de 88 años que padecía un Hallux límitus con gran exóstosis dorsal, osteofitosis, corona osteofítica o hiperostosis, dependiendo del autor de ciertos estudios y artículos, pues tampoco en esto se ponen muchos autores de acuerdo. Yo en este caso las llamaría exóstosis o bien corona osteofítica, por varios motivos que no voy a entrar a ennumerar.
En la intervención estuvieron la compañera de Zaragoza, Sandra Kaspar, que fue la que tiró las fotos, bastante bien por cierto, jejejeje.......
........y el compañero de Ponferrada, Miguel Angel Agudo, los cuales son ya dos asíduos a mis cirugías, junto con Diego, Jorge Buch, Vero, Bea, Manuel, y otros que vienen con menos asiduidad por que solo quieren ver cirugías mas pequeñas.
Radiografía post operatoria en una posición para ver al máximo las protuberancias óseas.
Fijaros que grandes exóstosis presentaba y digo en este caso exóstosis por que en otras ocasiones el anatomopatólogo así las ha descrito y en este caso creo que también las describirá igual.
Imágen lateral con el abultamiento.

La paciente casi no tenía dorsiflexión y esta era muy dolorosa.
Este era el máximo movimiento dorsal que podía hacer el dedo.
Anestesiando. Anestesia local estrictamente.
Miguel Angel y yo lavándonos.
Realizando la isquemia.
Incisión longitudinal dorsal, paralela al tendón extensor del primer dedo.
Disección por plantos, casi toda la disección atraumática (dentro de lo atraumática que pueda ser una disección); disección roma.
Capsulotomía.
La cápsula a nivel dorsal estaba muy adelagazada. Al abrir la cápsula ya podemos ver parte de una de las exóstosis dorsales.

Esta es la exóstosis mas dorsal, recubierta toda por tejido fibrocartilaginoso.
Sigo despegando la cápsula y pongo al descubierto la segunda exóstosis.
Cortando la primera prominencia con la sierra sagital.
Cortando la segunda prominencia.
Extrayendo uno de los trozos de hueso.
Dilantando la articulación. Fijaron en la gran artrosis que tiene la paciente. La cabeza del metatarsiano casi no tiene cartílago articular.
Posteriormente le realicé la técnica de Valente Valenti pero modificada con poca angulación y lo suficiente como para que el dedo haga dorsiflexión y pueda caminar sin dolor.
El hueso, con 88 años, no era de muy buena calidad y tenía osteoporosis. Realizando osteotomía.
Fijaron la dorsiflexión conseguida, no son muchos grados pero los suficientes como para que camine sin dolor y al quitarle las exóstosis el calzado no le oprimirá en la zona.
Inyecto dexametasona y lavo.

Sutura de cápsula.
Sutura por planos.
Sutura intradérmica.
Y sutura subcuticular con monocril,
poliglecaprona 25, que deja unas cicatrices casi imperceptibles.
Refuerzo con tiras de aproximación Steri Strip.
Vendaje semicompresivo.
Con calzado quirúrgico puede caminar desde el primer día haciendo reposo relativo.
Piezas extirpadas.











Me escribe un PODOTONTO, en respuesta a mi artículo de la entrada anterior y solo me pone: Bienvenido a la vida real y posteriormente me insulta el Podotonto. Debe de ser uno de esos Podomierdas o Podoprostitutos que pululan por todas partes. Me ha dado una nueva idea para una nueva denominación, es además de podotonto, PODOPAYASO. No le he publicado su comentario, faltaría mas. 
Sí he publicado otro que me ponía lo siguiente:
Son tiempos difíciles para todos, los profesionales tienen al menos que vivir(de la forma que sea)...así es la vida.
Antes un implante dental que valía??? y ahora.La leche, es lo que hay en todos los oficios y profesiones.Abogados gratuitos, solo cobran si ganas, etc.
Lo siento, pero la mayor parte de podólogos se debieran preocupar en hacer mas cosas que quitar callos, sino no van a poder comer en un futuro cercano(es ley de oferta y demanda), y eso implica estudiar mas, especializarse mas, y por ejemplo operar pies y no engañar a los pacientes haciéndolos a todos plantillas o siliconas fáciles que no valen para nada sin necesitarlas los pacientes solo para sacar dinero.Se ven casos vergonzosos...ahora quejense ustedes---les va a dar igual.Es la ley del mercado, cada profesional cobra lo que quiere, incluso nada. 
Con este panorama, con esta forma de pensar y con este ímpetu, no hacemos nada, pero así está el tema y no le falta razón.